中华医学会呼吸病分会睡眠呼吸疾病学组组织专家，参考国内外现有指南和临床研究文献，结合国内专家的经验，出版了2012年版《持续气道矫正》阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者治疗中的应用》以《压力通气临床应用专家共识（草案）》为基础，借鉴国内临床应用技术以无创正压通气针对睡眠呼吸疾病为切入点，制定了家庭无创正压通气临床应用技术专家共识。

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暗示

本共识主要涵盖“NPPV分类、模式及辅助功能、人机连接界面分类及应用、压力滴定及参数设置、治疗问题及解决方案、治疗依从性及随访、无创呼吸机规范使用及日常维护” ”等方面的应用，本文仅介绍“人机连接界面的分类与应用，处理中的问题及解决方案”。

人机连接接口的分类及应用

人机连接接口是应用NPPV时人与呼吸机之间的接口。人机连接接口选择或佩戴不当会导致不适和漏气，造成频繁觉醒和碎片化睡眠，因治疗压力降低而影响呼吸机的治疗效果和依从性，甚至治疗失败。人机连接接口必须精心选择，以达到漏风量最小、舒适度最好、安全性最好、使用最方便的目标。

1、人机连接接口的类型

1.鼻罩：

覆盖并包围整个鼻子，通过鼻腔传递压力。使用方便且耐受性良好，但容易发生口腔渗漏。

2.鼻枕：

将两个鼻垫插入并密封在鼻孔中，通过鼻腔传递压力。鼻枕与面部皮肤的接触面积最小，重量轻，易于接受，可避免漏气刺激眼睛，佩戴时不影响患者阅读。缺点是插入的鼻垫本身会引起鼻腔不适。压力高时，对鼻粘膜的直接刺激明显增加。患者入睡后容易因鼻枕移位而漏气。

3、口鼻罩：

同时，遮住嘴和鼻子，以便患者可以通过嘴和/或鼻子呼吸，避免空气通过嘴泄漏。对于因鼻塞、压力充足但仍用口呼吸而导致严重漏气的患者是有益的。但由于与面部皮肤接触面积较大，容易漏气，舒适度较差，还可能引起幽闭恐惧症。遮住嘴唇会影响患者的饮水和交流能力，对疗效和依从性的影响比鼻罩更大。

4.全面罩：

遮盖整个脸部。它可以作为替代方案，缓解因佩戴其他人机连接接口而造成的鼻梁皮肤损伤。由于与面部皮肤接触的面积较大，更容易漏气，舒适度较差。

5. 嘴件：

将蝴蝶形软片置于唇齿之间，将密封盖夹在唇外，通过口腔传递压力。优点是不遮挡视野，防止口腔漏气和鼻子周围皮肤损伤。但很容易出现口干的情况，尤其是需要加强加湿的时候，还可能出现鼻漏的情况。

2、人机连接接口的选择

人机连接接口的品牌、款式、尺寸多种多样，选择时应个性化。可根据每个患者的面部状况、皮肤敏感度、治疗模式和压力水平，按需选择不同款式和型号的人机连接界面。鼻尺可能会有帮助，但最可靠的方法还是患者的试用经验。口鼻周围完整的皮肤以及完整的上牙和下牙是佩戴鼻罩和/或口鼻罩的基础。大多数患者在滴定压力或开始 NPPV 治疗时更喜欢选择鼻罩。鼻罩也是后续治疗中最常用的，通常是 NPPV 治疗的首选。对于习惯用嘴呼吸的人来说，鼻罩并不是禁忌。在初始治疗期间可以考虑使用口鼻罩或下巴带。几天后，张口情况有所改善，可以更换鼻罩。有幽闭恐惧症和胡须浓密的患者更可能使用鼻枕。选择鼻枕时，鼻垫的尺寸要足够大，以保证密封严密。 NPPV治疗期间，鼻塞严重或用口呼吸的患者经相应治疗无效，可考虑使用口鼻面罩。上牙多颗缺失的人必须佩戴假牙并使用口鼻罩。全面罩仅限特殊患者在医师指导下使用。口罩只是其他人机界面的补充，除非有面部解剖异常、无法通过鼻子呼吸或 NMD 患者等特殊情况，否则才应考虑使用。很少有幽闭恐惧症的人也可能选择戴口罩。 NMD患者选择人机连接接口时，应充分考虑呼吸机故障、停电、呕吐等特殊情况下无法单独拆除人机连接接口而导致窒息的风险。口鼻面罩可能会增加这种机会。鼻罩更容易从口腔漏气，导致有效通气减少、睡眠碎片化，因此应谨慎选择。

人机连接接口不仅分为超小、小、中、大、特大尺寸，还进一步细分为长窄型、标准型和加宽型。选择人机界面时，应使用鼻尺测量鼻梁、鼻翼两侧或嘴角两侧、下唇以下，以确定适合人体的尺寸-机器接口。如果您在两种不同尺寸的鼻罩之间进行选择，应考虑较小的那一种；如果您在两个不同尺寸的鼻枕之间进行选择，则应考虑较大的一个。人机连接界面也有相应的配件：（1）额头垫或24级可自由选择的微调器，增加额头的舒适度和稳定性； (2)万向轴保证自由转动； (3)双层密封垫片使漏气更小； (4)有角度的微漏风孔，可以分散气流，降低噪音。

3、人机连接界面应用

患者必须掌握人机界面的正确佩戴，以保证舒适度和漏气量在可接受的范围内。要点包括：首先放置鼻罩的地方是上唇；鼻枕的鼻垫应放在鼻孔内；全面罩应先放在鼻梁上，并从上到下扣紧。佩戴过紧会造成局部受压、皮肤损伤，降低人机连接接口的密封性，导致漏气。在试戴人机连接界面时，应逐渐增加压力，评估压力增加后漏气的可能性，并确定人机连接界面在治疗压力下是否合适。如果夜间短时间停用呼吸机，应断开人机界面与管路的连接，并尽量不要摘下人机界面，以免再次佩戴困难。每当出现漏气现象时，在拉紧头带和侧带之前，应先尝试将面罩移至新的密封状态。

4. 头带、侧带和下巴带

头带和侧带可以固定人机界面，应有弹性，易于调节，易于佩戴，易于拆卸和清洗。其配件，如尼龙搭扣、拉链或带扣，应方便、可靠、耐用。并不是头带和侧带越紧漏气越小，而是头带松紧适中、强度均衡。下巴托的舒适度较差，下巴托的移位可能会导致吞气和腹胀。仅当习惯用口呼吸或确定压力足够但仍用口呼吸时才应考虑。

要点：人机连接界面应舒适、密封、易于佩戴。应用 NPPV 治疗时首选鼻罩或鼻枕。人机连接接口佩戴过紧，容易造成局部受压，降低密封性能，导致漏气。

治疗问题及解决方案

NPPV治疗中各种不良反应的发生率约为5%~15%。这些不良反应大多是短暂且可逆的，但会影响治疗效果和患者的依从性。早期发现、及时治疗是保证无创通气治疗的关键。成功的重要组成部分。

1、人机界面相关不良反应

人机连接接口漏气是临床上最常见的问题，会引起以下不适。

1．眼睛干涩甚至结膜炎多是由于鼻罩或口鼻罩上方漏气直接刺激眼睛引起的。应选择合适的人机连接接口并强调适当的上下平衡。

2. 皮肤压痕、损伤和不适常常是由于头带和侧带太紧造成的。它们需要对称调整，以便侧带的每一侧都能容纳一根手指。也可以尝试更换不同尺寸或类型的人机连接接口，例如也可以使用鼻枕、皮肤保护垫或贴片。如果皮肤溃疡或过敏严重，可以暂停NPPV治疗。

3、人机连接接口的位移多是佩戴太松造成的。头带和侧带可以适当拉紧或者加额头垫。还可以通过减少头部和枕头之间的摩擦阻力来防止移位。

2、口干

最常见的原因是鼻塞、压力设置过高或过低，或习惯用口呼吸引起的口腔漏气。应首先治疗鼻塞，增加加热和加湿水平，并可能调整压力或使用呼气压力释放技术。习惯性张口呼吸在老年人、中风后患者或佩戴假牙的患者中更为常见。可以加装下颌托，少数情况下可以用口鼻罩代替。

3.鼻部症状

1、鼻塞、鼻塞：

可以通过开启或加大加热加湿来缓解。也可通过鼻吸入糖皮质激素、使用抗过敏药物、盐水冲洗鼻腔、改用口鼻面罩或调整治疗压力等方法来改善。可以短期使用局部血管收缩剂。

2.鼻衄、鼻粘膜干燥、疼痛：

可经鼻腔喷生理盐水，并可应用或加大加温、加湿程度。

3、鼻炎、流鼻涕：

糖皮质激素可以通过鼻子吸入。

4.T-ECSA

T-ECSA是指诊断时PSG主要表现为阻塞性呼吸事件，指数≥5次/h，使用非后备呼吸频率NPPV基本消除阻塞性呼吸事件，但出现或持续中枢性呼吸暂停或中枢性呼吸暂停。中枢性低通气，中枢性呼吸事件≥总呼吸事件的50%，且中枢性呼吸暂停和中枢性低通气指数≥5次/h。大多数患者的中枢性呼吸暂停在持续 CPAP 治疗后得以缓解。如果CPAP治疗后中枢性呼吸事件持续存在，且指数高、睡眠质量差，可以考虑改用ASV，也可以尝试CPAP联合氧疗。

5、其他

1.幽闭恐惧症：

佩戴人机界面后，患者立即感到窒息、呼吸急促、隐约感到恐惧。这可以通过解释、指导、适应、使用鼻枕和延迟压力增加来改善。必要时可短期服用镇静药物。

2、吞气、腹胀：

首先要查明原因，比如使用口鼻罩时是否出现鼻塞现象。通过使用BPAP、开放式呼气压力释放或适当降低治疗压力可以改善症状。必要时可采取半卧位、口服活性炭或促进肠道蠕动药物等措施。

3.睡眠反弹：

在治疗的早期阶段，危重患者的快速眼动睡眠异常增加，对刺激的反应性降低，并且难以醒来。他们还可能患有不完全气道阻塞，导致肺泡通气不足和严重持续缺氧。因此，治疗第一周应严密观察，并设定足够的治疗压力。

4、睡眠时无意拔掉人机连接接口，中断治疗：

多与气压低有关。不能排除高压。也可能是人机连接接口不合适、鼻塞、漏气量大等原因造成的。应根据具体情况进行处理。

5、胸部钝痛：

推测与呼吸机治疗时压力升高、胸廓扩张有关，且多为自限性。需要排除气胸等严重并发症。

6. 压力不耐受：

它可能表现为劳累期满。相应的对策包括设置延迟升压、开放呼气压力释放、切换至BPAP或APAP治疗模式以及抬高床头、一侧睡、控制体重等辅助措施。

7、噪音影响睡眠：

您可以改用低噪音呼吸机，睡觉时戴上耳塞，或将呼吸机放置在耳朵以下的位置。

8.入睡困难：

除了设定延迟升压功能外，还可以使用短效镇静、促进睡眠的药物。

9.上呼吸道、中耳或鼻窦感染：

建议暂停使用呼吸机，直至感染得到控制。如果在感染期间继续使用呼吸机进行治疗，则应更频繁地清洗口罩和管子，并且最好使用口鼻面罩以确保疗效。

10.残余嗜睡：

首先应排除可能的原因，如压力不足、依从性差、睡眠时间不足以及发作性睡病等其他睡眠疾病。也可以在医生指导下服用莫达非尼等醒醒药物。

11.禁忌症：

气胸、纵隔气肿、颅内气脑、眼压升高和鼓膜破裂极为罕见，应成为 NPPV 的禁忌症。如果应用NPPV期间出现上述症状，应停止治疗。

12.某些颅脑手术、面部创伤及术后手术后的患者应遵照医生的建议选择是否应用NPPV治疗。

6. 氧疗

氧疗通常不用作单独的治疗。大多数 OSA 患者在家庭 NPPV 治疗中不需要长期辅助氧疗。少数患者可以在治疗开始时接受短期辅助氧疗，特别是在快速眼动睡眠反弹期。如果与呼吸事件无关的缺氧持续存在，应查明原因，并在医生指导下与NPPV治疗同时进行氧疗。患有COPD、OHS、CHF和NMD的患者在清醒时会出现缺氧，并且在睡眠时缺氧可能会加剧。在NPPV治疗已消除阻塞性呼吸事件的基础上，应按照医生的指示进行氧疗。

必须注意的是，当氧气流量固定时，由于NPPV压力设置、患者呼吸模式、人机连接接口类型、有意泄漏位置和泄漏程度的差异，吸入的氧气浓度可能会有所不同。补充氧疗应根据患者病情、NPPV疗效和氧疗方法进行。

要点：NPPV治疗的大多数不良反应是短暂且可逆的。人机连接接口选择或佩戴不当会导致眼睛干涩、皮肤压痕和损伤、人机连接接口移位等各种问题。鼻部症状可以通过增加加热加湿水平、鼻喷雾药物或调整压力来解决。压力不耐受者可通过设置延迟升压、打开呼气压力释放、切换至BPAP或APAP治疗模式、或暂时降低治疗压力等方式解决问题。 T-ECSA可以继续使用CPAP进行观察和随访，必要时改用ASV治疗。 NPPV治疗期间，应根据患者病情、缺氧状况及NPPV疗效，遵医嘱进行氧疗。

本文来源：摘自《中国结核病与呼吸医学杂志》2017,40(07):481-493。

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